申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書)
申請書等の説明
被保険者が亡くなった場合、葬祭を行った人（喪主）に対して支給される葬祭費の申請書です。
対象要件
- 死亡時に三田市国民健康保険の被保険者であること（加入から3ヵ月未満の被保険者で前加入保険から支給を受けることができる場合を除く）
- 葬祭（葬儀もしくはそれに類するもの）をおこなっていること
- 交通事故等で加害者等から葬祭費等の支給を受けていないこと
- 他の法律等の規定により、これに相当する給付を受けることがないこと
添付書類等記入上の留意点
添付書類
- 葬祭をおこなったことを証明する書類を次のうち1点
(注意)亡くなった人と喪主の両方の氏名が記載されているもの
1．葬祭の領収書兼明細書（喪主と死亡者が明確にわかるもの）
2．会葬礼状
3．申立書
- 喪主の本人確認書類（上記の申立書で申請する場合）
- 委任状（振込先口座に喪主以外を指定する場合。添付書類は下記リンクをご確認ください。）
- 受領申立書（喪主が死亡している場合。添付書類は下記リンクをご確認ください。）
記入上の留意点
氏名を記名する場合は必ず押印してください。
郵送での申請
申請書を印刷し、ご記入ご捺印のうえ亡くなった人の被保険者証、必要書類を添付いただき下記問い合わせ先までお送りください。
(注意)市役所までお越しの場合は、添付書類の他被保険者証、喪主の印かん（氏名を記名する場合）、振込先口座がわかるもの（預金通帳等）をお持ちのうえ、おくやみコーナーをご利用ください。
ダウンロード
国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書 (PDFファイル: 43.0KB)
国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書（記入見本） (PDFファイル: 51.9KB)
関連リンク
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更新日：2023年01月04日