申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険給付申請にかかる委任状)
申請書等の説明
国民健康保険給付申請において、振込先に同世帯の国保加入者以外（世帯主は社会保険に加入していても国保加入者として扱います）あるいは喪主以外の口座を指定する場合に必要な書類です。
（注意1）申請権を持つ人（同世帯の国保加入者あるいは喪主）が亡くなっている場合は受領申立書が必要です。ページ下のリンク「申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険給付申請にかかる受領申立書)」をご覧ください。
（注意2）後期高齢者医療給付申請にはお使いいただけません。
添付書類等記入上の留意点
添付書類
- 委任者の本人確認書類
〈個人番号カード（顔写真側）、運転免許証（住所変更している場合は両面）等〉
記入上の留意点
委任者氏名を記名する時は必ず押印してください。
ダウンロード
国民健康保険給付申請にかかる委任状 (PDFファイル: 36.3KB)
国民健康保険給付申請にかかる委任状（記入例） (PDFファイル: 47.3KB)
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更新日：2023年01月01日