申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険給付申請にかかる受領申立書)

申請書等の説明

国民健康保険給付申請において申請権をもつ人が亡くなっている場合に必要な書類です。

（注意1）申請権をもつ人とは葬祭費の場合は喪主、葬祭費以外の給付の場合は基準日時点での世帯主です。

（注意2）後期高齢者医療保険制度にかかる給付申請にはお使いいただけません。

下記のフローチャートにしたがって、必要な添付書類をお確かめください。

（注意1）本人確認書類は個人番号カード（顔写真側）や運転免許証（記載事項を変更している場合は両面）等の写しを添付してください。

（注意2）申立人（相続人）と委任者が同じ場合は本人確認書類の添付は1点でかまいません。

（注意3）委任状が必要な方はページ下のリンクのページ「申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険給付申請にかかる委任状)」からダウンロードしてください。

健康福祉部国保医療課給付係
〒669-1595　兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号：079-559-5049
ファクス番号：079-559-2636

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