介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定等の手続きについて
令和5年4月1日より各種様式および指定申請の提出期限を変更しています。
介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）（介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA又は介護予防通所介護相当サービス事業所の手続き、運営に関するお知らせ等については、以下のとおりです。
お知らせ
平成30年4月1日以降の指定（新規・更新）申請にかかる審査に関する手数料の徴収について、本市条例（三田市手数料条例）の一部改正が平成30年3月定例市議会において可決されましたので、手数料を徴収することとなります。料金等の詳細は、下表をご確認ください。
参考
指定申請（新規・更新）の審査にかかる手数料
| 申請 | 料金 |
|---|---|
| 指定申請（新規） | 14,000円 |
| 指定更新申請 | 7,000円 |
指定申請
1 指定申請の注意事項（必ずお読みください）
(1)指定申請手続きについて
総合事業を新規で開始する場合、実施するサービスごとに指定申請手続きが必要です。
(2)指定有効期限
総合事業サービス事業所は、6年毎に指定の更新が必要です。
2 申請受付
(注意)提出にあたっては、事前に下記提出先まで予約を行ったうえで下記申込書を提出してください。
指定を希望する前々月の15日（ただし、15日が閉庁日の場合はその直前の開庁日。例：4月1日指定であれば2月15日）までに、事前に来庁する日時を予約したうえで申請書類を持参し、提出してください。
なお、指定は事業所ごとに行いますので、申請書も事業所ごとに提出する必要があります。同一の法人が複数の事業所を運営する場合でも事業所ごとに申請してください。
3 指定申請の審査にかかる手数料
平成30年4月1日以降の指定（新規）申請に係る審査に関する手数料は、14,000円です。
4 提出書類
（様式）市が指定する所定のもの
指定申請書・誓約書(暴力団排除条例)・その他添付書類
※添付書類は申請するサービス等によって異なるため、それぞれの付表の別添にある「添付書類・チェックリスト」を確認してください。
ア 訪問型サービス事業所
指定申請書（第1号様式） (Excelファイル: 27.4KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型）（参考様式1） (Excelファイル: 89.6KB)
事業所の平面図（参考様式2） (Excelファイル: 9.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） (Excelファイル: 8.4KB)
誓約書（法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面（参考様式5） (Excelファイル: 10.4KB)
誓約書（暴力団排除条例） (Wordファイル: 35.0KB)
イ 通所型サービス事業所
指定申請書（第1号様式） (Excelファイル: 27.4KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型）（参考様式1） (Excelファイル: 257.9KB)
事業所の平面図（参考様式2） (Excelファイル: 9.5KB)
設備等一覧表（参考様式3） (Excelファイル: 10.2KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） (Excelファイル: 8.4KB)
誓約書（法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面）（参考様式5） (Excelファイル: 10.4KB)
誓約書（暴力団排除条例） (Wordファイル: 35.0KB)
5 提出方法
(1)指定申請書類のつづり方
申請に伴う申請書は、1部作成し、2穴式A4ファイル（色は問いません）に綴り、表紙及び背表紙には下記のように表題を付けてください。
- 表紙…指定申請書、サービスの種類、事業所名、法人名
- 背表紙…指定申請書、サービスの種類、事業所名
6 指定申請書類等の留意事項
(1)加算算定に必要な添付書類について
加算を取得する場合は、必要な資料を添付して提出してください。詳細は、後述の「加算に関する届出」をご覧ください。
(2) 生活保護法による介護機関の指定について
介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く介護事業者は、生活保護法第54条の2第2項の規定により、介護保険法の規定による指定がなされた場合には、生活保護法の指定介護機関として指定を受けたものとみなされます。
- ア 生活保護指定を受ける場合は、指定を不要とする申出書の提出不要
- イ 生活保護指定を受けない場合は、生活保護法第54条の2第2項ただし書の規定に基づき、生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書に必要事項を記載の上、市介護保険課高齢者支援係まで提出してください。
生活保護法による介護機関の指定を不要とする申出書 (Wordファイル: 15.2KB)
なお、生活保護法の指定を不要とした場合には、生活保護を受けている方に対する介護サービスを行うことができなくなります。生活保護法の指定を再度受ける際には、市介護保険課への申請が必要となりますので、十分ご注意ください。
(3)老人福祉法に基づく各種届出について
申請するサービスにより老人福祉法に基づく届出が必要です。様式及び提出先は、申請を行うサービスの通常の実施地域により異なりますのでご注意ください。
7 提出先
期日までに、市いきいき高齢者支援課(本庁舎4階、電話番号079-559-5070）に持参にて提出してください。
指定更新
事業所は6年ごとに指定の更新が必要ですので、適切に手続を行ってください。
1 指定更新申請の手続き
更新申請の受付は、更新指定予定年月日の2ヶ月前から20日前までとします。
2 指定更新申請の審査にかかる手数料
平成30年4月1日以降の指定更新申請に係る審査に関する手数料は、7,000円です。
3 提出書類
（様式） 市が指定する所定のもの
指定更新申請書・誓約書(暴力団排除条例)・その他添付書類
※添付書類は申請するサービス等によって異なるため、それぞれの付表の別添にある「添付書類・チェックリスト」を確認してください。
ア 訪問型サービス事業所
指定更新申請書（第4号様式） (Excelファイル: 22.9KB)
誓約書（暴力団排除条例） (Wordファイル: 35.0KB)
イ 通所型サービス事業所
指定更新申請書（第4号様式） (Excelファイル: 22.9KB)
誓約書（暴力団排除条例） (Wordファイル: 35.0KB)
4 提出方法
(1)指定更新申請書類のつづり方
更新申請に伴う申請書は、1部作成し、クリップで止めてください。
5 提出先
期日までに、市いきいき高齢者支援課(電話番号079-559-5070）に提出（郵送可）してください。
6 その他
他市町の被保険者が利用されている事業所については、手続き等については各保険者にお問い合わせください。
変更届
事業所は一定の事項に変更があった場合、10日以内にその旨を届け出る必要があります。
1 提出書類
変更届出書に必要な書類等を添付し、提出してください。
変更届出書（第2号様式） (Excelファイル: 18.6KB)
（参考）変更届への標準添付書類一覧 (Excelファイル: 17.3KB)
2 提出期限
変更後10日以内
3 提出先
期日までに、市いきいき高齢者支援課(電話番号079-559-5070）に提出（郵送可）してください。
加算に関する届出
届出が必要な加算を取得する場合は届出を提出してください。
1 総合事業における対象サービス
介護予防訪問介護相当サービス、介護予防通所介護相当サービス
2 届出が必要な加算（減算）
「介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等状況一覧表」のとおり
介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等状況一覧表(令和4年10月～) (Excelファイル: 20.1KB)
3 提出書類
下記（1）～（2）の書類を、提出してください。
ただし、介護予防通所介護相当サービスについては（3）の書類を添付してください。介護職員処遇改善加算については（4）をご参考下さい。
（1）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 19.8KB)
（2）介護予防・日常生活支援総合事業費に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 18.8KB)
（3）介護予防通所介護相当サービスに係る必要書類 (Excelファイル: 131.0KB)
（4）令和5年度以降の介護職員処遇改善加算等に関する手続きについて
既存のサービス事業所の届出留意事項（PDF：46KB） (PDFファイル: 45.5KB)
4 提出期限
届出に係る加算等で算定される単位数が増えるものについては、利用者に対する周知期間を確保する観点から、毎月15日以前に届出がなされた場合には翌月から、16日以降に届出がなされた場合には翌々月から、算定を開始するものとされていますので、遵守してください。ただし、提出期日（15日）が閉庁日である場合は、その直前の開庁日を提出期日とします。
- 毎月15日以前に受理 ⇒ 翌月から算定可
- 毎月16日以降に受理 ⇒ 翌々月から算定可
(注意)【例外】処遇改善（特別）加算については、「毎月末までの提出 ⇒ 翌々月から適用」
5提出先
期日までに、市いきいき高齢者支援課(電話番号079-559-5070）に提出（郵送可）してください。
定款等の記載について
定款について
総合事業を実施する場合、定款に文言を記載する必要があります。
定款の事業目的に記載する場合の記載例
- 「介護保険法に基づく介護予防・日常生活支援総合事業」
- 「介護保険法に基づく第1号訪問事業」又は「介護保険法に基づく第1号通所事業」
- 「介護保険法に基づく第1号事業」
(注意)社会福祉法人で、定款に第二種社会福祉事業として「老人居宅介護事業」「老人デイサービス事業」又は「老人デイサービスセンター」の文言が含まれている場合、総合事業の内容も含まれることになります。
- 「老人居宅介護事業」は、「第1号訪問事業」を含む
- 「老人デイサービス事業」又は「老人デイサービスセンター」は、「第1号通所事業」を含む
なお、社会福祉事業として規定される第1号事業は従来の介護予防事業と同じ基準で実施されるものを指すため、市独自の「訪問型サービスA」を実施する場合は、「介護保険法に基づく第1号訪問事業」の文言が必要となります。
(注意)上記内容はあくまで例示です。医療法人の記載様式や事業所名を列挙する場合など、上記に当てはまらない場合もありますので、ご不明な場合は一度ご確認ください。また、医療法人や社会福祉法人など所管庁・監察官庁がある法人は、必ず所管部署へのご確認をお願いいたします。
運営規定等
以下に、運営規定等のひな形を掲載します。
(注意)あくまでも参考例ですので、各項目の記載の方法や内容については、各事業者の実情に合わせて修正してください。また、これらの例は各事業者が作成する規定等の内容を制限するものではありません。
訪問介護
指定訪問介護と総合事業（介護予防訪問介護相当ービス及び訪問型サービスA） (Wordファイル: 32.4KB)
総合事業（介護予防訪問介護相当サービス及び訪問型サービスA） (Wordファイル: 38.5KB)
総合事業の介護予防訪問介護相当サービスのみ (Wordファイル: 41.0KB)
通所介護
指定通所介護と総合事業（介護予防通所介護相当サービス） (Wordファイル: 32.4KB)
総合事業の介護予防通所介護相当サービスのみ (Wordファイル: 44.0KB)
その他
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業契約書 (Wordファイル: 22.2KB)
重要事項説明書1.（介護予防訪問介護相当サービス）ひな形 (Wordファイル: 47.6KB)
重要事項説明書2.（訪問型サービスA）ひな形 (Wordファイル: 45.0KB)
重要事項説明書3.（介護予防通所介護相当サービス）ひな形 (Wordファイル: 51.8KB)
休止・廃止・再開届出
事業所を休止又は廃止する場合、休止した事業所を再開する場合は届出が必要です。
1 提出書類
(1)休止・廃止
廃止・休止届（第3号様式） (Excelファイル: 19.2KB)
(2)再開
再開届（第2号の2様式） (Excelファイル: 17.0KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型）（参考様式1） (Excelファイル: 89.6KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型）（参考様式1） (Excelファイル: 257.9KB)
その他指示する書類
2 提出期限
- 廃止・休止…休止又は廃止の日の1か月前まで
- 再開…再開した日より10日以内
3 提出先
期日までに、市いきいき高齢者支援課(電話番号079-559-5070）に提出（郵送可）してください。
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更新日：2023年09月20日