申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費受給者変更届)

乳幼児等、こども、高齢期移行（旧老人医療）、母子家庭等、(高齢)重度障害者等の医療費受給者が、住所や健康保険、氏名等の変更があるときに届け出をするための用紙です。

• 乳幼児等医療費受給者
• こども医療費受給者
• 高齢期移行（旧老人医療）医療費受給者
• 母子家庭等医療費受給者
• 重度障害者医療費受給者
• 高齢重度障害者医療費受給者

のうち、受給者証の住所や氏名を変更する方や、加入している健康保険に変更があった方です。

なし

なし

なし(注意)後日必要に応じて書類の提出を求める場合があります。(戸籍謄本など)

なし (注意)後日必要に応じて書類の提出を求める場合があります。(所得課税証明書やパスポートなど)

お問い合わせ先までご連絡ください。

• 対象となる受給者のお名前を変更対象受給者の欄にご記入ください。
• 押印は不要です。

• 申請書を印刷して（白黒印刷可）、太枠内をご記入のうえ、必要な書類を添付のうえ(上記の添付書類を参照)、お問い合わせ先までお送りください。
• 住所や氏名、一部負担金等の受給者証記載内容が変わる場合に新しい受給者証を送付いたします。
• 健康保険の変更のみの場合は新しい受給者証を送付しませんので、現在所有されているものを引き続きご使用ください。

本庁舎1階 国保医療課給付係 （月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時～17時30分）

(注釈)その他の変更の記載方法については下記のお問い合わせ先までご連絡をお願いいたします。