申請様式提供サービス(国保医療課-後期高齢者医療葬祭費支給申請書)
申請書等の説明
被保険者が亡くなった場合、葬祭を行った人（喪主）に対して支給される葬祭費の申請書です。
対象要件
- 死亡時に兵庫県後期高齢者医療の被保険者であること
- 葬祭（葬儀もしくはそれに類するもの）をおこなっていること
- 交通事故等で加害者等から葬祭費等の支給を受けていないこと
添付書類等記入上の留意点
添付書類
葬祭をおこなったことを証明する書類を次のうち1点
(注意)亡くなった人と喪主の両方の氏名が記載されているもの
- 葬祭の領収書兼明細書（喪主と死亡者が明確にわかるもの）
- 会葬礼状
- 申立書（様式は国保医療課にあります）
記入上の留意点
- 必ず押印してください。
- 振込先の口座が喪主以外の名義の場合は、別途委任状と喪主の本人確認書類が必要になります。（様式は国保医療課にあります）
郵送での申請
申請書を印刷し、ご記入ご捺印のうえ亡くなった人の被保険者証、必要書類を添付いただき下記問い合わせ先までお送りください。
(注意)市役所までお越しの場合は、添付書類の他被保険者証、喪主の印かん、振込先口座がわかるもの（預金通帳等）をお持ちのうえ、おくやみコーナーをご利用ください。
ダウンロード
後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 39.3KB)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書（記入見本） (PDFファイル: 48.3KB)
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更新日：2023年11月16日