申請様式提供サービス（サービス計画作成依頼(変更)届出書）

更新日：2022年11月09日

ページID： 4144

申請書等の説明

   要支援・要介護認定を受けている人が介護保険サービスを利用するには、ケアプランの作成が必要です。また、ケアプランの作成をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したのかを市に届け出る必要がありますので、その際、本ページ掲載の申請書等をご使用ください。
   届け出後、原則、費用の1割～3割を負担するだけで在宅サービスが利用できます。
   介護保険サービスご利用の詳細については介護保険サービスを利用するにはをご覧ください。

対象者

   要支援・要介護認定を受けている人

提出書類

  1. 介護保険被保険者証
  2. サービス計画作成依頼（変更）届出書

サービス計画作成依頼（変更）届出書の様式

要介護1から要介護5の認定を受けた人

（1）在宅サービスを利用する場合

（2）（看護）小規模多機能型居宅介護を利用する場合

要支援1から要支援2の認定を受けた人

（1）在宅サービスを利用する場合

（2）介護予防小規模多機能型居宅介護を利用する場合

申請受付

受付窓口

   三田市役所本庁舎1階 介護保険課認定給付係（祝日・年末年始を除く月曜日から金曜日の9時00から17時30分）

郵送での受付

   郵送でも受け付けします。以下の宛先に郵送してください。

（宛先）
   〒669-1595
   三田市三輪2丁目1番1号
   三田市役所介護保険課認定給付係

この記事に関するお問い合わせ先

共生社会部 健康共生室 介護保険課　 認定給付係
〒669-1595　兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号：079-559-5078
ファクス番号：079-563-1447

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