申請様式提供サービス(主治医意見書作成料請求書)
申請書等の説明
三田市からの要介護・要支援認定申請者の主治医意見書作成依頼を受け、作成した主治医意見書作成手数料を請求される場合は様式をご活用ください。
対象者
主治医意見書作成医療機関
添付書類等記入上の留意点
表面の金額欄および件数欄に誤りがあった場合は新たな書類に記載しなおしてください。
上記箇所以外に記入誤りがあった場合は、誤った箇所に二重線を引き、請求印と同じ印鑑で訂正印を押印してください。
郵送での受付
お取り扱いしております。
宛先：〒669-1595三田市三輪2丁目1番1号三田市役所介護保険課認定給付係
申請受付窓口
介護保険課認定給付係（月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く。）9時～17時30分）
問い合わせ先
介護保険課認定給付係 電話番号.079-559-5078
備考
特になし
ダウンロード
インボイス対応
主治医意見書作成料請求書（エクセル版） (Excelファイル: 17.4KB)
主治医意見書作成料請求書（PDF版） (PDFファイル: 48.2KB)
インボイス非対応
この記事に関するお問い合わせ先
- より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください
-
更新日：2023年10月04日