申請様式提供サービス(主治医意見書作成料請求書)
お知らせ
発行責任者および発行担当者の氏名、連絡先を記載することで、代表者印の押印を省略できます。
これに伴い、様式を一部変更しました。
申請書等の説明
三田市からの依頼を受け作成した介護保険主治医意見書の作成料を請求する場合に提出してください。
対象者
主治医意見書作成医療機関
書類作成上の留意点
代表者印の押印を省略する場合
代表者印の押印を省略する場合、発行責任者および発行担当者の氏名（フルネーム）、連絡先を記載してください。
なお、記載内容の訂正はできませんので、記載誤りが発生した場合は再作成し、提出してください。
発行責任者とは
代表取締役、または支店長や営業所長等といった社内において権限の委任を受けた役職員
発行担当者とは
本取引に関する事務を担当する者
（注意）発行責任者及び担当者は、同一人物でも可
振込先について
振込先が未登録の場合は、振込先を記載のうえ、債権者登録申請書もあわせてご提出ください。
なお、登録済みの振込先への振り込みを希望する場合は、振込先の記載は不要です。
提出先
〒669-1595
三田市三輪2丁目1番1号
三田市役所介護保険課認定給付係
ダウンロード
インボイス対応
主治医意見書作成料請求書（入力用エクセル版） (Excelファイル: 26.0KB)
主治医意見書作成料請求書（手書き用PDF版） (PDFファイル: 65.4KB)
インボイス非対応
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更新日：2026年03月19日