申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書)
申請書等の説明
三田市国民健康保険の限度額適用・標準負担額減額認定申請書です。
対象者
三田市国民健康保険加入者で高額な医療を受けられる人。
詳細は限度額適用認定証のページでご確認ください。
記入上の留意点
- 必ず押印してください。
- 平成28年1月1日からマイナンバー法により個人番号を記載する必要がありますが、番号がわからない場合等は申請者の負担軽減を図る観点から、こちらで調べて記載しますので、空欄のままでかまいません。
- 世帯主本人が個人番号を記載された場合は、番号確認書類（個人番号カード）および本人確認書類（個人番号カード、運転免許証等）が必要です。
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更新日：2023年11月16日