申請様式提供サービス(国保医療課-第三者による傷病届等一式)
申請書等の説明
第三者行為による傷病届等一式です
対象者
三田市国保加入者が、交通事故などで第三者（加害者）の行為によりケガをしたり病気になった場合、その医療費は加害者が負担すべきものですが、「第三者行為による傷病届」を提出すると、国保を使って治療を受けることができます。この場合、一時的に国保が立て替え払いをし、後から加害者に請求します。
詳しくは、第三者行為による傷病届のページでご確認ください。
示談は慎重に
国保への届け出る前に加害者と示談を結んでしまうと、その示談の取り決めによっては、加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談の前に必ず連絡し、届け出てください。
届出に必要なもの
- 保険証
- 印鑑
- 下記の必要書類
必ず提出いただく書類
- 第三者行為による傷病届
- 事故発生状況報告書
- 念書
- 誓約書
- 交通事故証明書の原本または原本証明を受けた写し（自動車安全運転センター兵庫県事務所で発行、有料）
必要に応じて提出いただく書類
- 委任状兼同意書 (注意)各種福祉医療受給者証をお持ちの人
- 人身事故証明書入手不能理由書 (注意)交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合
- 交通事故証明書入手不能理由書 (注意)交通事故証明書が入手できない場合
ダウンロード
(1)第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 64.5KB)
(2)事故発生状況報告書 (Excelファイル: 182.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
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更新日：2023年11月16日