申請様式提供サービス(国保医療課-乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書)
申請書等の説明
乳幼児等・こども医療費受給者証の交付申請書です。
対象者
三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、0歳から中学校3年生までの人
添付書類等記入上の留意点
添付書類
- お子さまの健康保険証の写し
- (転入者のみ)1月1日現在に居住していた、市(区)町村長が発行する「所得・課税証明書」(注釈)
(注釈)課税非課税の別、収入額や所得額、市民税所得割額及び扶養人数がわかるもの
- (注意1)1月から6月までの受給資格の認定申請をされる場合は、前々年分が必要です。
- (注意2)7月から12月までの受給資格の認定申請をされる場合は、前年分が必要です。
記入上の留意点
- 保護者が父と母の2名いる場合、申請書内保護者1と2の欄へは両方に記入します。原則、保護者1はお子さまの健康保険証の被保険者(国保の人は世帯主)になります。
- 手書きしない場合は押印が必要です。
郵送での申請
申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者(お子様)の健康保険証の写し、所得・課税証明書(転入者の場合のみ)を添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。後日、受給者証を郵送いたします。
申請受付窓口
本庁舎1階 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)
ダウンロード
乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書 (PDFファイル: 151.8KB)
乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書(記入見本) (PDFファイル: 377.0KB)
リンク
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更新日:2023年11月16日