申請様式提供サービス(国保医療課-高齢期移行医療費受給者証交付申請書)

申請書等の説明

高齢期移行医療費受給者証の交付申請書です。

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入しており、以下の要件をすべて満たす人

65歳の誕生月を迎えた人から70歳の誕生月の末日(1日生まれの方は前月末日)を経過していない人
前年中の所得で住民税が非課税の世帯(注釈)に属し、本人の年金収入と他の所得を加えた額が80万円以下の人(ただし、1月1日～6月30日の間は前々年中の所得が対象となります。)

(注釈)世帯とは住民票の世帯です。

(注釈)その年の1月2日以降に三田市に転入して、三田市で所得が把握できない場合(ただし、1月1日～6月30日の間は前年の1月2日以降に三田市に転入した場合）は市区町村が発行する所得・課税証明書（住民票が同じ世帯の全員分)

(注意)未申告の人（年金の受給がない人等）は申告も必要になりますので、お問い合わせ先までご連絡のうえ、申請してください。

手書きしない場合は押印が必要です。

申請書を印刷し（白黒印刷可）、太枠内をご記入のうえ、対象者の健康保険証の写し、所得・課税証明書（転入者の場合のみ）を添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。所定の審査後、認定される場合は受給者証を郵送いたします。

本庁舎1階国保医療課給付係（月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時～17時30分）

健康福祉部国保医療課給付係
〒669-1595　兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号：079-559-5049
ファクス番号：079-559-2636

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