申請様式提供サービス(介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書）

被保険者と申請者の関係性により申請時に必要な書類が異なります。詳しくは右記添付書類一覧表(PDFファイル:44KB)をご参照ください。

被保険者本人または被保険者と同居（住民票上同一住所）の親族が申請する場合

• 介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書 
• 申請者の本人確認書類 

同居親族以外の親族が申請する場合

• 介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書 
• 申請者の本人確認書類 
• 戸籍謄本など親族関係が確認できる書類
  （注意）同居親族以外の親族が申請し、親族関係が確認できない場合は、被保険者住所または届出済みの送付先へ郵送にて交付します。

法定代理人が申請する場合

• 介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書 
• 申請者の本人確認書類 
• 戸籍謄本または登記事項証明書

任意代理人

• 介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書 
• 申請者の本人確認書類 
• 委任状または代理権授与通知書

利害関係者

ケアマネジャーの場合

• 介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書 
• 介護支援専門員証
• 居宅介護支援契約書またはサービス計画作成依頼届出書等

施設関係者の場合

• 介護保険認定調査票（基本調査）交付申請書 
• 職員証
• 入所申込書等

（注意）利害関係者が申請した場合は、被保険者住所または届出済みの送付先へ郵送にて交付します。