申請様式提供サービス(要介護認定等調査実績報告書兼請求書)

発行責任者及び発行担当者の氏名及び連絡先（電話番号）を記載することで、代表者印の押印を省略できます。

これに伴い、様式の一部を変更しました。

三田市からの委託を受け実施した認定調査の委託料を請求する場合に提出してください。

認定調査受託事業者

代表者印の押印を省略する場合

• 代表者印の押印を省略する場合、発行責任者及び発行担当者の氏名（フルネーム）、連絡先（電話番号）を記載してください。
• 記載内容の訂正はできませんので、記載誤りが発生した場合は再作成してください。

発行責任者欄に記載する氏名について

代表取締役、または支店長や営業所長等といった社内において権限の委任を受けた役職員の氏名を記載してください。

発行担当者に記載する氏名について

本取引に関する事務を担当する者（発行責任者及び担当者は、同一人物でも可）の氏名を記載してください。

その他注意点

• 請求書裏面の請求者内訳の欄が足りない場合は、複数枚に分けて作成してください。
• 請求書は両面印刷のうえ、裏面も記入してください。

振込先について

振込先が未登録の場合は、振込先を記載のうえ、債権者登録申請書をあわせてご提出ください。

〒669-1595

三田市三輪2丁目1番1号

三田市役所介護保険課認定給付係

窓口受付日時（月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く。）9時～16時30分）

郵送でもご提出いただけます。