申請様式提供サービス(要介護認定等調査実績報告書兼請求書)
申請書等の説明
三田市からの委託を受け実施した認定調査の委託料を請求される場合は様式をご活用ください。
対象者
認定調査受託事業者
添付書類等記入上の留意点
表面の金額欄および件数欄に誤りがあった場合は新たな書類に記載しなおしてください。
上記箇所以外に記入誤りがあった場合は、誤った箇所に二重線を引き、請求印と同じ印鑑で訂正印を押印してください。
郵送での受付
お取り扱いしております。
宛先：〒669-1595三田市三輪2丁目1番1号三田市役所介護保険課認定給付係
申請受付窓口
介護保険課認定給付係（月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く。）9時～17時30分）
問い合わせ先
介護保険課認定給付係 電話番号.079-559-5078
備考
特になし
ダウンロード
インボイス対応
要介護認定等調査実績報告書兼請求書（エクセル版） (Excelファイル: 39.7KB)
要介護認定等調査実績報告書兼請求書（PDF版） (PDFファイル: 36.5KB)
インボイス非対応
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更新日：2024年04月08日