申請様式提供サービス(認定関係資料の情報提供にかかる申請書兼誓約書)

更新日:2024年02月16日

ページID: 2269

申請書等の説明

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者又は居宅サービス事業者などが介護(予防)サービス計画を作成するために、被保険者の認定調査票、主治医意見書を必要とする場合、当該被保険者の同意があれば当該資料の請求ができます。当該請求には、申請書の提出が必要となります。

令和6年3月1日より様式、運用方法が変更になります。詳しくは下記をご覧ください。

対象者

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設又は地域密着型サービス事業者

必要書類

  • 申請書
  • 添付書類(対象者により添付書類が異なります。下記のとおりご提出ください。ただし、すでに三田市に提出済みの場合は添付書類は不要です。)
    対象者別添付書類一覧
    対象者 事業所別 添付書類

    被保険者証が三田市より交付されている方
    (保険者が三田市の方)

    居宅介護支援事業所
    地域包括支援センター

    • 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
    • 居宅サービス計画作成(変更)届出書

    上記のうち、いずれか1点

    ※郵送の場合は、申請者の身分証明書(介護支援専門員等)のコピーも添付お願いします。

    その他施設・サービス事業者
    • 重要事項説明書のコピー(事業者概要がわかるページと署名ページの2枚)
    • 申請者の身分証明書(介護支援専門員証等)のコピー
    被保険者証が三田市外より交付されている方
    (保険者が三田市ではない方)
    すべての介護サービス事業者
    • 重要事項説明書のコピー(事業者概要がわかるページと署名のページの2枚)
    • 申請者の身分証明証(介護支援専門員証等)のコピー

    ※要支援で地域包括支援センターなどから委託を受けている居宅介護支援事業者の場合、「被保険者、委託元、委託先」の3者の契約関係がわかる書類も追加で添付お願いします。

  •  返信用封筒 ※郵送での情報提供を希望の場合のみ
    1名につきA4用紙が5~6枚程度です(対象者により枚数は異なります)。定形郵便の場合、1名は84円で可能な場合が多いですが、2名の場合は94円になることがあります。
    あくまでも目安になります。余裕をもってご準備ください。

申請受付窓口

介護保険課認定給付係(月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く。)9時~17時30分
(注意)窓口にお越しの際は、職員証等事業所に所属していることがわかるもの(職員証等)をご提示ください。

郵送での提出も受け付けております。
(注意)郵送での返送をご希望の場合は、返信用封筒を同封の上、ご提出ください。
宛先:〒669-1595三田市三輪2丁目1番1号三田市役所介護保険課認定給付係

申請可能日及び交付可能日に関して

申請・交付可能期間一覧
申請方法 対象者 申請可能期間 情報交付可能期間
窓口 認定済み いつでも 申請書提出日を0日として3営業日経過後
介護認定申請中 介護認定申請から3週間以降 新しい保険証発送日を0日として3営業日経過後
郵送 認定済み いつでも 申請書受理日を0日として3営業日経過後
介護認定申請中 介護認定申請から3週間以降 新しい保険証発送日を0日として3営業日経過後

※ガン末期等、対象者の状態により早期のケアプラン作成が必要な場合などは申請時までにご相談ください。
※郵送で返送をご希望の場合は、情報交付可能期間を1週間経過しても返送がなければ三田市介護保険課までご連絡ください。

問い合わせ先

介護保険課認定給付係 電話番号.079-559-5078 ファクス番号.079-563-1447

備考

 資料の提供を受けた際の遵守事項

  1. 被保険者に対する介護サービスの利用促進のための計画作成以外の目的に使用しないこと。
  2. 被保険者以外の者へ情報を提供しないこと。
  3. 被保険者の同意なく複写又は複製しないこと。
  4. 提供を受けた資料については、その目的等達成した時点において、回収及び破棄等必要な措置を講じること。
  5. 情報提供を受けた内容について、市長から本内容に関する提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに応じなければならない。
  6. 前1~5の事項に違反した場合又はそのおそれがあると認められた場合は、今後一切の情報提供を受けることができない。

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この記事に関するお問い合わせ先

共生社会部 健康共生室 介護保険課  認定給付係
〒669-1595 兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号:079-559-5078、079-556-8242(認定調査担当)
ファクス番号:079-563-1447

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