申請様式提供サービス(認定関係資料の情報提供にかかる申請書兼誓約書)

申請書等の説明

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者又は居宅サービス事業者などが介護(予防)サービス計画を作成するために、被保険者の認定調査票、主治医意見書を必要とする場合、当該被保険者の同意があれば当該資料の請求ができます。当該請求には、申請書の提出が必要となります。

令和4年6月1日より様式、運用方法が変更になっています。詳しくは下記をご覧ください。

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設又は地域密着型サービス事業者

添付書類（対象者により添付書類が異なります。下記のとおりご提出ください。ただし、すでに三田市に提出済みの場合は添付書類は不要です。）

対象者別添付書類一覧
対象者	事業所別	添付書類
三田市に住民票がある方（保険者が三田市の方）	居宅介護支援事業所地域包括支援センター	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書居宅サービス計画作成（変更）届出書上記のうち、いずれか1点
三田市に住民票がある方（保険者が三田市の方）	その他施設・サービス事業者	対象者と契約が締結されていることがわかる書類（契約書等）のコピー
三田市外に住民票がある方（保険者が三田市ではない方）	すべての介護サービス事業者	対象者と契約が締結されていることがわかる書類（契約書等）のコピー事業所名が印字されている保険証のコピー上記のうち、いずれか1点

返信用封筒 ※郵送での情報提供を希望の場合のみ
1名につきA4用紙が5～6枚程度です（対象者により枚数は異なります）。定形郵便の場合、1名は84円で可能な場合が多いですが、2名の場合は94円になることがあります。
金額が不足している場合は、追加で切手等を郵送いただく場合があります。

介護保険課認定給付係（月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く。）9時～17時30分
(注意)窓口にお越しの際は、職員証等事業所に所属していることがわかるもの（職員証等）をご提示ください。

郵送での提出も受け付けております。
(注意)郵送での返送をご希望の場合は、返信用封筒を同封の上、ご提出ください。
宛先：〒669-1595三田市三輪2丁目1番1号三田市役所介護保険課認定給付係

申請・交付可能期間一覧
申請方法	対象者	申請可能期間	情報交付可能期間
窓口	認定済み	いつでも	申請書提出日から3営業日以降
窓口	介護認定申請中	介護認定申請から2週間以降	新しい保険証発送日から3営業日以降
郵送	認定済み	いつでも	市役所に申請書が到着した翌日から3営業日以降
郵送	介護認定申請中	介護認定申請から2週間以降	新しい保険証発送日から3営業日以降

※ガン末期等、対象者の状態により早期のケアプラン作成が必要な場合などは都度ご相談ください。
※郵送で返送をご希望の場合は、申請書郵送日、または認定日から2週間経過しても返送がなければ三田市介護保険課までご連絡ください。

介護保険課認定給付係電話番号.079-559-5078 ファクス番号.079-563-1447

資料の提供を受けた際の遵守事項

共生社会部健康共生室介護保険課　認定給付係
〒669-1595　兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号：079-559-5078
ファクス番号：079-563-1447

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