申請様式提供サービス(国保医療課-乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書)

乳幼児等・こども医療費受給者証の交付申請書です。

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、0歳から高校生期(注釈)までの人

注釈：高校生期とは、高等学校等への在学を要件とせず、中学校卒業後、18歳に達する年度の年度末(3月31日)までの期間です。

1. お子さまの健康保険情報のわかるもの
2. （転入者のみ）1月1日現在に居住していた、市（区）町村長が発行する「所得・課税証明書」(注釈)

(注釈)課税非課税の別、収入額や所得額、市民税所得割額及び扶養人数がわかるもの

• （注意1）1月から6月までの受給資格の認定申請をされる場合は、前々年分が必要です。
• （注意2）7月から12月までの受給資格の認定申請をされる場合は、前年分が必要です。

• 保護者が父と母の2名いる場合、申請書内保護者1と2の欄の両方に記入して下さい。原則、保護者1はお子さまの健康保険証の被保険者（国保の人は世帯主）になります。

申請書を印刷し（白黒印刷可）、太枠内をご記入のうえ、所得・課税証明書（転入者の場合のみ）と一緒に、お問い合わせ先までお送りください。後日、受給者証を郵送いたします。

本庁舎1階 国保医療課給付係 （月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時～17時30分）