申請様式提供サービス(国保医療課-高齢期移行医療費受給者証交付申請書)

高齢期移行医療費受給者証の交付申請書です。

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入しており、以下の要件をすべて満たす人

1. 65歳の誕生月を迎えた人から70歳の誕生月の末日(1日生まれの方は前月末日)を経過していない人
2. 世帯全員に所得がなく本人の年金収入が80万円以下の人、もしくは、市民税非課税世帯で本人の年金収入を加えた所得が80万円以下かつ要介護2以上の人

1. 対象者の健康保険情報のわかるもの
2. （転入者のみ）1月1日現在に居住していた、市（区）町村長が発行する「所得・課税証明書」(注釈)

(注釈)1月から6月までの受給資格の認定申請をされる場合は前々年分、7月から12月までの認定申請はは前年分が必要です。

(注意)未申告の人（年金の受給がない人等）は申告も必要になりますので、お問い合わせ先までご連絡のうえ、申請してください。

申請書を印刷し（白黒印刷可）、太枠内をご記入のうえ、所得・課税証明書（転入者の場合のみ）と一緒に、お問い合わせ先までお送りください。所定の審査後、認定される場合は受給者証を郵送いたします。

本庁舎1階 国保医療課給付係 （月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時～17時30分）