申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険療養費支給申請書)

更新日:2023年11月16日

ページID: 3535

申請書等の説明

三田市国民健康保険の療養費支給申請書です。

対象者

  • 三田市国民健康保険加入者で医療費をいったん全額自己負担された人。
  • コルセット等治療用補装具等を装着し全額自己負担された人。
  • 海外渡航中に病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診察を受け全額負担された人。

記入上の留意点

  • やむを得ない理由で国民健康保険証を使わないで診療を受けたときのご申請は、診療報酬明細書1枚につき申請書が1枚必要です。
  • 国民健康保険療養費支給申請書の書き方については下記記入見本をご確認ください。

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この記事に関するお問い合わせ先

共生社会部 健康共生室 国保医療課 給付係
〒669-1595 兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号:079-559-5049
ファクス番号:079-559-2636

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