申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書)
申請書等の説明
三田市国民健康保険の特定疾病療養受療証交付申請書です。
対象者
三田市国民健康保険加入者で、病院等で厚生労働大臣の定める疾病（特定疾病）に関する診療を受ける人。
詳しくは、特定疾病のページでご確認ください。
記入上の留意点
- 平成28年1月1日からマイナンバー法により個人番号を記載する必要がありますが、番号がわからない場合等は申請者の負担軽減を図る観点から、こちらで調べて記載しますので、空欄のままでかまいません。
- 世帯主本人が個人番号を記載された場合は、番号確認書類（個人番号カード）および本人確認書類（個人番号カード、運転免許証等）が必要です。
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更新日：2023年11月16日