申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書）
申請書等の説明
被保険者が出産した際に支給される出産育児一時金の申請書です。
※妊娠12週（85日）以上であれば、死産・流産も対象となります。
対象要件
- 出産時に三田市国民健康保険の被保険者であること。
- 他の健康保険から出産育児一時金の支給を受けていないこと。
（注意）出産時に三田市国民健康保険の被保険者であっても、国民健康保険加入前に、会社の健康保険等に被保険者として1年以上加入していた方が、前健康保険資格喪失後6カ月以内に出産された場合は、健康保険の支給を受けるか、国保からの支給を受けるか選択することができます。
添付書類等の記入上の留意点
添付書類
（1）直接支払制度を利用する場合
- 母子健康手帳（出生届出済証明を受けたもの）（注意）妊娠12週（85日）以上の死産・流産の場合は医師の証明書
- 保険証
- 領収（明細）書
- 直接支払制度の合意文書
- 印かん（世帯主のもの）（注意）世帯主名を自署いただく場合は不要
- 振込先口座がわかるもの（預金通帳等）
（2）受取代理制度を利用する場合
- 母子健康手帳
- 保険証
- 印かん（世帯主のもの）（注意）世帯主名を自署いただく場合は不要
- 振込先口座がわかるもの（預金通帳等）
- 国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（受取代理制度用）
（注意）申請書兼請求書は、医療機関等による同意欄の記入・押印が事前に必要です。
（3）直接支払制度も受取代理制度も利用しない場合
- 母子健康手帳（出生届出済証明を受けたもの）（注意）妊娠12週（85日）以上の死産・流産の場合は医師の証明書
- 保険証
- 領収（証明）書
- 印かん（世帯主のもの）（注意）世帯主名を自署いただく場合は不要
- 振込先口座がわかるもの（預金通帳等）
（注意）海外で出産した場合は上記のほかに、渡航した事実が確認できるパスポート原本等、母子健康手帳に代えて出生証明書及びその日本語訳をお持ちください。
記入上の留意点
世帯主氏名を記名する場合は必ず押印してください。
郵送での申請
申請書を印刷し、ご記入ご捺印（世帯主名を記名する場合）のうえ必要書類を添付いただき下記問い合わせ先までお送りください。
ダウンロード
申請書
（1）直接支払制度を利用する場合
国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（直接支払差額支給用） (PDFファイル: 49.6KB)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（直接支払差額支給用）〈記入見本〉 (PDFファイル: 62.3KB)
（2）受取代理制度を利用する場合
国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（受取代理用） (PDFファイル: 44.4KB)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（受取代理用）〈記入見本〉 (PDFファイル: 63.7KB)
（3）直接支払制度も受取代理制度も利用しない場合
国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（通常用） (PDFファイル: 48.7KB)
国民健康保険出産育児一時金支給申請書兼請求書（通常用）〈記入見本〉 (PDFファイル: 61.4KB)
更新日：2023年02月25日