申請様式提供サービス(介護保険被保険者証等再交付申請書)

被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担額減額認定書、負担割合証などを紛失、破損してしまい再交付を希望するときに届け出るものです。

個人

介護保険被保険者証等再交付申請書を郵送してください。
同居の親族以外の代理人（送付先として届出されている代理人を除く）が申請する場合は、申請者の本人確認書類（マイナンバーカードの表面(顔写真が記載さらた面)等）の写しおよび委任状を添付してください。

郵送先
〒669-1595
三田市三輪2丁目1番1号
三田市役所介護保険課資格管理係

申請者の本人確認書類（マイナンバーカード等）を持参してください。
なお、同居の親族以外の代理人（送付先として届出されている代理人を除く）が申請する場合は、申請者の本人確認書類（マイナンバーカード等）とあわせて委任状も持参してください。
本人、同居の親族、送付先として届出されている代理人が窓口で申請され、申請者の本人確認が出来きた場合は、即時交付いたします。

受付窓口
三田市役所介護保険課資格管理係
月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）9時から16時30分

介護保険課資格管理係 電話番号.079-559-5077 ファクス番号.079-563-1447

特になし

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:87.4KB)