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「Withコロナ社会と自分を考えるワークショップ」申請フォーム

「withコロナ社会と自分を考えるワークショップ」への参加を希望される方は、以下の必要事項を入力のうえ、送信してください。
※お申込み終了後、申し込み完了メール等は届きませんのでご了承ください。
※環境依存文字、特殊文字は使用できませんのでご注意ください。
※送信された個人情報は、「Withコロナ社会と自分を考えるワークショップ」にかかる業務のほかは使用しません。

1.参加希望項目(必須)
選択肢


氏名のふりがな
4.居住地(必須)
選択肢
 
7.性別(必須)
選択肢

 
8.年齢(必須)
選択肢






 
9.普段していること(必須)
複数回答可
選択肢






 
10.三田市との関係性(必須)
複数回答可
選択肢


 

※三田市との関係性で「三田市在住」を選択された方のみ
[入力方法]●年●か月

※三田市との関係性で「三田市在勤」を選択された方のみ
[入力方法]●年●か月
13.使用しているツール(必須)
複数回答可
選択肢


 
14.今回のイベントを知ったきっかけ(必須)
複数回答可
選択肢






 

ワークショップ参加者は必須
100~200字程度

ワークショップ参加者は必須
100~200字程度

ワークショップ参加者は必須
100~200字程度
18.一時保育・手話通訳・要約筆記
申し込みは締め切りました。
選択肢







 
19.アンケート等へのご協力の同意
後日、市情報のご案内の送付やアンケートへのご協力をお願いします。 
選択肢  

  

お問い合わせ

市長公室 若者のまちづくり課

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5041

ファクス番号:079-563-1366