申請様式提供サービス(国保医療課-高校生等入院費助成にかかる医療費受給者証交付申請書)

更新日:2023年11月16日

ページID: 3816

電子申請が可能です。ご希望の方は「こども医療(高校生等入院)資格認定申請」をクリックしてフォームに入力してください。

申請書等の説明

高校生等の入院費助成にかかる医療費受給者証の交付申請書です。

対象者

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、高校生等(注釈)

(注釈)高校生等とは、高等学校の在学期間に相当する年齢の市民で、高等学校等への在学の有無を問いません。

添付書類等記入上の留意点

添付書類

高校生等の健康保険証の写し

記入上の留意点

  • 保護者が父と母の2名いる場合、申請書内保護者1と2の欄へは両方に記入します。原則、保護者1は高校生等の健康保険証の被保険者(国保の人は世帯主)になります。
  • 手書きしない場合は押印が必要です。

郵送での申請

申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者(お子様)の健康保険証の写しを添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。後日、受給者証を郵送いたします。

申請受付窓口

本庁舎1階 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

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リンク

この記事に関するお問い合わせ先

共生社会部 健康共生室 国保医療課 給付係
〒669-1595 兵庫県三田市三輪2丁目1番1号
電話番号:079-559-5049
ファクス番号:079-559-2636

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