申請様式提供サービス(国保医療課-高校生等入院費助成にかかる医療費受給者証交付申請書)
電子申請が可能です。ご希望の方は「こども医療(高校生等入院)資格認定申請」をクリックしてフォームに入力してください。
申請書等の説明
高校生等の入院費助成にかかる医療費受給者証の交付申請書です。
対象者
三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、高校生等(注釈)
(注釈)高校生等とは、高等学校の在学期間に相当する年齢の市民で、高等学校等への在学の有無を問いません。
添付書類等記入上の留意点
添付書類
高校生等の健康保険証の写し
記入上の留意点
- 保護者が父と母の2名いる場合、申請書内保護者1と2の欄へは両方に記入します。原則、保護者1は高校生等の健康保険証の被保険者(国保の人は世帯主)になります。
- 手書きしない場合は押印が必要です。
郵送での申請
申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者(お子様)の健康保険証の写しを添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。後日、受給者証を郵送いたします。
申請受付窓口
本庁舎1階 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日(注意)祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)
ダウンロード
高校生等入院費助成にかかる受給者証交付申請書 (PDFファイル: 80.2KB)
高校生等入院費助成にかかる受給者証交付申請書記入見本 (PDFファイル: 93.1KB)
リンク
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更新日:2023年11月16日