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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書)

申請書等の説明

三田市国民健康保険の特定疾病療養受療証交付申請書です。

対象者

三田市国民健康保険加入者で、病院等で厚生労働大臣の定める疾病(特定疾病)に関する診療を受ける人。

詳しくは、特定疾病のページでご確認ください。

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。
  • 平成28年1月1日からマイナンバー法により個人番号を記載する必要がありますが、番号がわからない場合等は申請者の負担軽減を図る観点から、こちらで調べて記載しますので、空欄のままでかまいません。
  • 世帯主本人が個人番号を記載された場合は、番号確認書類(個人番号カード、通知カード等)および本人確認書類(個人番号カード、運転免許証等)が必要です。

ダウンロード

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:46KB)

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(記入見本)(PDF:63KB)

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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