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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書)

申請書等の説明

被保険者が亡くなった場合、葬祭を行った人(喪主)に対して支給される葬祭費の申請書です。

対象要件

  • 死亡時に三田市国民健康保険の被保険者であること
  • 葬祭(葬儀もしくはそれに類するもの)をおこなっていること
  • 交通事故等で加害者等から葬祭費等の支給を受けていないこと
  • 他の法律等の規定により、これに相当する給付を受けることがないこと

添付書類等記入上の留意点

添付書類

葬祭をおこなったことを証明する書類を次のうち1点
※亡くなった人と喪主の両方の氏名が記載されているもの

  1. 葬祭の領収書兼明細書(喪主と死亡者が明確にわかるもの)
  2. 会葬礼状
  3. 申立書(様式は国保医療課にあります)

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。

郵送での申請

申請書を印刷し、ご記入ご捺印のうえ亡くなった人の被保険者証、必要書類を添付いただき下記問い合わせ先までお送りください。

※市役所までお越しの場合は、添付書類の他被保険者証、喪主の印かん、振込先口座がわかるもの(預金通帳等)をお持ちのうえ、おくやみコーナーをご利用ください。

ダウンロード

国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書(PDF:43KB)

国民健康保険葬祭費支給申請書兼請求書(記入見本)(PDF:53KB)

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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