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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険療養費支給申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険療養費支給申請書)

申請書等の説明

三田市国民健康保険の療養費支給申請書です。

対象者

三田市国民健康保険加入者で医療費をいったん全額自己負担された人。

コルセット等治療用補装具等を装着し全額自己負担された人。

海外渡航中に病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診察を受け全額負担された人。

記入上の留意点 

  • やむを得ない理由で国民健康保険証を使わないで診療を受けたときのご申請は、診療報酬明細書1枚につき申請書が1枚必要です。
  • 国民健康保険療養費支給申請書の書き方については下記記入見本をご確認ください。

ダウンロード

国民健康保険療養費支給申請書(PDF:58KB)

国民健康保険療養費支給申請書(記入見本)(PDF:70KB)

国民健康保険海外療養費のご案内(PDF:157KB)

国民健康保険海外療養費診療内容明細書(FormA)(PDF:34KB)

国民健康保険海外療養費領収明細書(FormB)(PDF:28KB)

国民健康保険海外療養費調査に関わる同意書(PDF:59KB)

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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