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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書)

申請書等の説明

三田市国民健康保険の高額療養費支給申請書兼請求書です。

対象者

三田市国民健康保険加入者で医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えた人。

自己負担限度額の詳細については高額療養費のページでご確認ください。

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。
  • 診療月ごとに1枚申請書が必要です。(例)平成28年10月と11月の高額療養費を申請する場合、申請書は2枚必要です。
  • 平成28年1月1日からマイナンバー法により個人番号を記載する必要がありますが、番号がわからない場合等は申請者の負担軽減を図る観点から、こちらで調べて記載しますので、空欄のままでかまいません。
  • 世帯主本人が個人番号を記載された場合は、番号確認書類(個人番号カード、通知カード等)および本人確認書類(個人番号カード、運転免許証等)が必要です。

ダウンロード

国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書(PDF:54KB)

国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書(記入見本)(PDF:64KB)

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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