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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-第三者による傷病届等一式)

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申請様式提供サービス(国保医療課-第三者による傷病届等一式)

申請書等の説明

第三者行為による傷病届等一式です

対象者

三田市国保加入者が、交通事故などで第三者(加害者)の行為によりケガをしたり病気になった場合、その医療費は加害者が負担すべきものですが、「第三者行為による傷病届」を提出すると、国保を使って治療を受けることができます。この場合、一時的に国保が立て替え払いをし、後から加害者に請求します。

詳しくは、第三者行為による傷病届のページでご確認ください。

示談は慎重に

国保への届け出る前に加害者と示談を結んでしまうと、その示談の取り決めによっては、加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談の前に必ず連絡し、届け出てください。

届出に必要なもの

  • 保険証
  • 印鑑
  • 下記の必要書類

 【必ず提出いただく書類】

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 念書
  • 誓約書
  • 交通事故証明書の原本または原本証明を受けた写し(自動車安全運転センター兵庫県事務所で発行、有料)

 【必要に応じて提出いただく書類】

  • 委任状兼同意書 ※各種福祉医療受給者証をお持ちの人
  • 人身事故証明書入手不能理由書 ※交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合
  • 交通事故証明書入手不能理由書 ※交通事故証明書が入手できない場合

ダウンロード

(1)第三者行為による傷病届(エクセル:65KB)

(2)事故発生状況報告書(エクセル:182KB)

(3)同意書(エクセル:32KB)
(4)誓約書(ワード:30KB)
(5)委任状兼同意書(ワード:36KB)
(6)人身事故証明書入手不能理由書(ワード:74KB)
(7)交通事故証明書入手不能理由書(エクセル:29KB)

 

特によくあるご質問

お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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