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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-(高齢)重度障害者医療費受給者証交付申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-(高齢)重度障害者医療費受給者証交付申請書)

申請書等の説明

(高齢)重度障害者医療費受給者証の交付申請書です。

対象者

  • 三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、以下の障害をお持ちの人
  1. 身体障害者手帳1~3級
  2. 療育手帳A判定
  3. 精神障害者保健福祉手帳1級
  • 後期高齢者医療制度に加入されている人は『高齢重度障害者医療』、その他の健康保険に加入されている人は『重度障害者医療』となります。

添付書類等記入上の留意点

添付書類

  1. 対象者の健康保険証の写し
  2. 身体障害者手帳(又は療育手帳か精神障害者保健福祉手帳) の写し
  3. (転入者のみ)1月1日現在に居住していた、市(区)町村長が発行する「所得・課税証明書」※

※ その年の1月2日以降に三田市に転入して、三田市で所得が把握できない場合(ただし、1月1日~6月30日の間は前年の1月2日以降に三田市に転入した場合)は市区町村が発行する所得・課税証明書(本人・配偶者・扶養義務者の分)

※未申告の人(年金の受給がない人等)は申告も必要になりますので、お問い合わせ先までご連絡のうえ、申請してください。

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。
  • 扶養義務者は直系血族及び兄弟姉妹で同居している人(住民票上同じ人)をご記入ください。別世帯でも健康保険で扶養関係のある人が居ればご記入ください。

郵送での申請

申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者の健康保険証の写し、身体障害者手帳(又は療育手帳か精神障害者保健福祉手帳) の写し、所得・課税証明書(転入者の場合のみ)を添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。所定の審査後、認定される場合は受給者証を郵送いたします。

※後期高齢者医療制度に加入されている方は高齢重度障害者医療費支給申請書兼振込口座登録申請書もご記入のうえ、お送りください。

申請受付窓口

本庁舎1F 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

(高齢)重度障害者医療費受給者証交付申請書(PDF:136KB)

(高齢)重度障害者医療費受給者証交付申請書(記入見本)(PDF:213KB)

※以下、後期高齢者医療制度に加入されている方のみ必要です。

高齢重度障害者医療費支給申請書兼振込口座登録申請書(PDF:91KB)

高齢重度障害者医療費支給申請書兼振込口座登録申請書(記入見本)(PDF:139KB)

リンク

(高齢)重度障害者医療費医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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