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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費助成支給申請書兼請求書 ※乳幼児等、こども、高齢期、母子家庭等、重度障害者医療費助成各制度共通)

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申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費助成支給申請書兼請求書 ※乳幼児等、こども、高齢期、母子家庭等、重度障害者医療費助成各制度共通)

申請書等の説明

乳幼児等、こども、高齢期、母子家庭等、重度障害者医療費助成各制度共通の医療費助成支給申請書(請求書)です。

医療費の払い戻しの申請(還付申請)をするための用紙です。

対象者

以下のような場合は、国保医療課給付係へ払い戻し(還付)の手続きを行うことができます。

  1. 兵庫県外の医療機関で受診されたとき
    • 受給者証は県外で使用できないため。
  2. 県外扱いの国保組合や県外の国民健康保険に加入されている人
    • 県内の医療機関でも受給者証は使用できませんので、払い戻しの申請が必要となります。
  3. 受給者証の提示忘れや受給者証の交付前に受診した分(資格を取得した日以降の分)
  4. 健康保険の規定により、現金払いした次の場合(加入している保険者へ還付手続きが必要な場合)
    •  医師の指示により、コルセットなどの治療用装具をつくったときや、輸血(生血)をしたとき
    •  健康保険の高額療養費に該当するとき
    •  医師の指示により、はり・きゅう・あんま・マッサージなどの施術を受けたとき
    •  やむをえない理由で医療機関に健康保険証の提示ができず、全額自己負担したとき

まず加入されている健康保険に申請して、医療費の7割、8割または9割( 健康保険の高額療養費に該当するときは保険が定める自己負担額を控除した額)の支給を受けた後に、残りの額について還付申請できます。

 

老人医療費受給者は上記1から4以外にも、医療機関で支払った一部負担金の合計が自己負担限度額を超えた場合も、払い戻し(還付)の手続きを行うことができます。詳しくは高齢期移行(旧老人医療費)助成制度のページ(4.高額医療費の計算方法)をご覧ください。

添付書類等記入上の留意点

添付書類

  1. 領収証(原本) ※確認後に返却しますので原本をご提出ください。
  2. 保険証と受給者証の写し
  3. 健康保険が発行する支給決定通知書 ※上記の4-1~4の場合に必要です。
  4. 附加給付金支給決定通知書 ※健保組合・共済組合等が附加給付金を支給した場合に必要です。

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。
  • 月単位で計算するため、領収書は1ヶ月単位でまとめて申請してください。

郵送での申請

申請書を印刷して(白黒印刷可)、太枠内をご記入・ご捺印のうえ、領収書(原本)、健康保険証と受給者証の写しとともにお問い合わせ先までお送りください。なお、領収書(原本)は受付処理後返送いたします。

※郵送事故による領収証等の紛失につきましては責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。

申請受付窓口

本庁舎1F 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

福祉医療費助成支給申請書兼請求書(PDF:280KB)

福祉医療費助成支給申請書兼請求書(記入見本)(PDF:321KB)

リンク

乳幼児等・こども医療費助成制度のページ

高齢期移行(旧老人医療)助成制度のページ

母子家庭等医療費助成制度のページ

(高齢)重度障害者医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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