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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費受給者証再交付申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費受給者証再交付申請書)

申請書等の説明

乳幼児等、こども、高齢期、母子家庭等、(高齢)重度障害者等の医療費受給者証を再交付するための申請書です。

対象者

  • 乳幼児等医療費受給者
  • こども医療費受給者
  • 高齢期移行(旧老人医療費)受給者
  • 母子家庭等医療費受給者
  • 重度障害者医療費受給者
  • 高齢重度障害者医療費受給者

で、受給者証を紛失または破損等された方が対象です。

添付書類等記入上の留意点

添付書類

  • なし

記入上の留意点

  • 再交付を希望する方のお名前を再交付対象受給者の欄にご記入ください。
  • 押印は不要です。

郵送での申請

申請書を印刷して(白黒印刷可)、太枠内をご記入・ご捺印のうえ、お問い合わせ先までお送りください。受領後に受給者証を発送いたします。

申請受付窓口

本庁舎1階  国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

福祉医療費受給者証再交付申請書(PDF:68KB)

福祉医療費受給者証再交付申請書(記入見本)(PDF:120KB)

リンク

乳幼児等・こども医療費助成制度のページ

高齢期移行(旧老人医療費)助成制度のページ

母子家庭等医療費助成制度のページ

(高齢)重度障害者医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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