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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-高齢期移行医療費受給者証交付申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-高齢期移行医療費受給者証交付申請書)

申請書等の説明

高齢期移行医療費受給者証の交付申請書です。

対象者

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入しており、以下の要件をすべて満たす人

  1. 65歳の誕生月を迎えた人から70歳の誕生月の末日(1日生まれの方は前月末日)を経過していない人

  2. 前年中の所得で住民税が非課税の世帯※に属し、本人の年金収入と他の所得を加えた額が80万円以下の人(ただし、1月1日~6月30日の間は前々年中の所得が対象となります。)

※ 世帯とは住民票の世帯です。

添付書類等記入上の留意点

添付書類

  1. 対象者の健康保険証の写し
  2. (転入者のみ)1月1日現在に居住していた、市(区)町村長が発行する「所得・課税証明書」※

※その年の1月2日以降に三田市に転入して、三田市で所得が把握できない場合(ただし、1月1日~6月30日の間は前年の1月2日以降に三田市に転入した場合)は市区町村が発行する所得・課税証明書(住民票が同じ世帯の全員分)

※未申告の人(年金の受給がない人等)は申告も必要になりますので、お問い合わせ先までご連絡のうえ、申請してください。

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。

郵送での申請

申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者の健康保険証の写し、所得・課税証明書(転入者の場合のみ)を添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。所定の審査後、認定される場合は受給者証を郵送いたします。

申請受付窓口

本庁舎1F 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

高齢期移行医療費受給者証交付申請書(PDF:142KB)

高齢期移行医療費受給者証交付申請書(記入見本)(PDF:207KB)

リンク

高齢期移行医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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