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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書)

申請書等の説明

乳幼児等・こども医療費受給者証の交付申請書です。

対象者

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、0歳から中学校3年生までの人

添付書類等記入上の留意点

添付書類

  1. お子さまの健康保険証の写し
  2. (転入者のみ)1月1日現在に居住していた、市(区)町村長が発行する「所得・課税証明書」※

※課税非課税の別、収入額や所得額、市民税所得割額及び扶養人数がわかるもの

(注1)1月から6月までの受給資格の認定申請をされる場合は、前々年分が必要です。
(注2)7月から12月までの受給資格の認定申請をされる場合は、前年分が必要です。

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。
  • 保護者が父と母の2名いる場合、申請書内保護者1と2の欄へは両方に記入します。原則、保護者1はお子さまの健康保険証の被保険者(国保の人は世帯主)になります。

郵送での申請

申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者(お子様)の健康保険証の写し、所得・課税証明書(転入者の場合のみ)を添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。後日、受給者証を郵送いたします。

申請受付窓口

本庁舎1F 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書(PDF:160KB)

乳幼児等・こども医療費受給者証交付申請書(記入見本)(PDF:219KB)

リンク

乳幼児等・こども医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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