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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費制度における寡婦(夫)控除等のみなし適用申請 ※乳幼児等、こども、老人、母子家庭等、重度障害者医療費助成各制度共通)

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申請様式提供サービス(国保医療課-福祉医療費制度における寡婦(夫)控除等のみなし適用申請 ※乳幼児等、こども、老人、母子家庭等、重度障害者医療費助成各制度共通)

申請書等の説明

福祉医療費制度における寡婦(夫)控除等のみなし適用申請書です。

対象者

 

みなし適用の対象となるのは、前年(ただし、1月1日から6月30日の間は、前々年)の12月31日現在において、次の(1)~(2)のいずれかに該当する人です。

(1)婚姻歴のない母

婚姻によらないで母となり、現在婚姻をしていないもの(※1)のうち、扶養親族又は生計を一にする子(※2)を有するもの

(2)婚姻歴のない父

婚姻によらないで父となり、現在婚姻をしていないもの(※1)のうち、生計を一にする 子(※2)がおり、合計所得金額が500万円以下であるもの

 

※1 婚姻届はないが現に事実上の婚姻と同様の事情にある方、税法上の寡婦(夫)控除等を受けている方は対象外です。

※2 上記の「子」は、総所得金額等が38万円以下であり、他の人の控除対象配偶者や扶養親族となっていない子に限ります。

申請に必要なもの

印鑑

寡婦(夫)控除等のみなし適用の対象となる者本人の戸籍全部事項証明書(こども支援課等に提出している場合は不要)

その年の1月2日以降に三田市に転入して、三田市で所得が把握できない場合(ただし、1月1日から6月30日の間は前年の1月2日以降に三田市に転入した場合)は市区町村が発行する所得・課税証明書

 

注意事項

みなし適用を実施しても、結果として一部負担金額等が変わらない場合があります。

記載内容に虚偽があった場合、寡婦(夫)控除等のみなし適用を取り消され、当該申請に基づき適用された助成金額の一部又は全額の返還を求められる場合があります。

申請受付窓口

本庁舎1F 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

 

寡婦(夫)控除等のみなし適用申請書(PDF:536KB)

寡婦(夫)控除等のみなし適用申請書記入見本(PDF:559KB)

リンク

乳幼児等・こども医療費助成制度のページ

高齢期移行助成制度のページ

母子家庭等医療費助成制度のページ

(高齢)重度障害者医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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