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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(国保医療課-母子家庭等医療費受給者証交付申請書)

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申請様式提供サービス(国保医療課-母子家庭等医療費受給者証交付申請書)

申請書等の説明

母子家庭等医療費受給者証の交付申請書です。

対象者

三田市内に住所を有し、何らかの健康保険に加入している、満18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある児童・生徒、及びその児童・生徒を監護する母等※

※ 高等学校等に在学中の場合は、満20歳に達する日の属する月末まで

添付書類等記入上の留意点

添付書類

  1. 対象者の健康保険証の写し
  2. 母子家庭等であることの証明※1 (離別:戸籍謄本または児童扶養手当証書 死別:戸籍謄本または遺族年金証書)
  3. (転入者のみ)1月1日現在に居住していた、市(区)町村長が発行する「所得・課税証明書」※2

※1 離別の方は先に児童扶養手当を申請し、後日、認定(もしくは却下)となった後に国保医療課へ申請することで添付書類(戸籍謄本等)の提出を省略することができます。離別の方で児童扶養手当を申請されない人や死別の人は母子家庭等であることを証明できる書類の添付が必要です。

※2 その年の1月2日以降に三田市に転入して、三田市で所得が把握できない場合(ただし、1月1日~6月30日の間は前年の1月2日以降に三田市に転入した場合)は市区町村が発行する所得・課税証明書(保護者・扶養義務者の分)

記入上の留意点

  • 必ず押印してください。
  • なお、児童扶養手当を申請される人は、児童扶養手当の支給決定がされた後に、国保医療課給付係窓口で申請いただきます。

郵送での申請

申請書を印刷し(白黒印刷可)、太枠内をご記入のうえ、対象者の健康保険証の写し、所得・課税証明書(転入者の場合のみ)を添付いただいたうえで、お問い合わせ先までお送りください。所定の審査後、認定される場合は受給者証を郵送いたします。

申請受付窓口

本庁舎1F 国保医療課給付係 (月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く 9時~17時30分)

ダウンロード

母子家庭等医療費受給者証交付申請書(PDF:147KB)

母子家庭等医療費受給者証交付申請書(記入見本)(PDF:201KB)

リンク

母子家庭等医療費助成制度のページ

 

特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室国保医療課給付係

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5049

ファクス番号:079-559-2636

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