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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(介護保険要介護認定・要支援認定申請書)

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申請様式提供サービス(介護保険要介護認定・要支援認定申請書)

申請書等の説明

介護保険サービスを利用しようとする場合、要介護(要支援)認定が必要です。当該認定には、申請書の提出が必要となります。

対象者

個人

添付書類等記入上の留意点

1 ‘認定調査について’の記入にあたっては、特に以下の点にご留意いただき記入してください。

 (1)‘調査日程の連絡先’には、認定にかかる訪問調査を行うため日程等を調整させていただく人の連絡先等を記入してください。

 (2)‘調査可能日時’には、特に指定がある場合に記入してください。

 (3)‘認定調査に関して伝えておきたいこと’には、訪問調査にあたり特に伝えておきたいことを記入してください。(例えば、独居、家族と同居、〇〇(病気)のため急ぎである、◇月◇日までに調査希望  等)

2 ‘主治医について’には、認定にかかる主治医意見書を作成していただく主治医名等を記入してください。(ご記入いただいた主治医には市より意見書の作成を依頼いたします。)

3 申請書裏面の「同意する・同意しない」には、必ずどちらか一方に〇印を記入してください。

4 申請の際には、 「介護保険被保険者証」を添付してください。

郵送での受付

お取り扱いしております。 
宛先:〒669-1595三田市三輪2丁目1番1号三田市役所介護保険課認定給付係

申請受付窓口

介護保険課認定給付係(月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く。)9時~17時30分

問い合わせ先

介護保険課認定給付係 TEL.559-5078  FAX.563-1447

備考

特になし  

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特によくあるご質問

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室介護保険課

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5078

ファクス番号:079-563-1447

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