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ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉共生部(地域福祉課、生活支援課、人権推進課、障害福祉課、介護保険課、いきいき高齢者支援課、健康増進課、国保医療課) > 申請様式提供サービス(認定関係資料の情報提供にかかる申請書兼誓約書)

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申請様式提供サービス(認定関係資料の情報提供にかかる申請書兼誓約書)

申請書等の説明

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者又は居宅サービス事業者などが介護(予防)サービス計画を作成するために、被保険者の認定調査票、主治医意見書を必要とする場合、当該被保険者の同意があれば当該資料の請求ができます。当該請求には、申請書の提出が必要となります。

対象者

居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設又は地域密着型サービス事業者

添付書類等記入上の留意点

1  被保険者からの届出又は被保険者との契約がない場合は、申請ができません。

郵送での受付

お取り扱いしております。 
宛先:〒669-1595三田市三輪2丁目1番1号三田市役所介護保険課認定給付係

申請受付窓口

介護保険課認定給付係(月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く。)9時~17時30分

問い合わせ先

介護保険課認定給付係 TEL.559-5078  FAX.563-1447

備考

  資料の提供を受けた際の遵守事項
1 被保険者に対する介護サービスの利用促進のための計画作成以外の目的に使用しないこと。
2 被保険者以外の者へ情報を提供しないこと。
3 被保険者の同意なく複写又は複製しないこと。
4 提供を受けた資料については、その目的等達成した時点において、回収及び破棄等必要な措置を講じること。
5 情報提供を受けた内容について、市長から本内容に関する提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに応じなければならない。
6 前1~4の事項に違反した場合又はそのおそれがあると認められた場合は、今後一切の情報提供を受けることができない。

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お問い合わせ

福祉共生部健康推進室介護保険課

住所:〒669-1595 三田市三輪2丁目1番1号

電話番号:079-559-5078

ファクス番号:079-563-1447

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