申請様式提供サービス(個人情報利用停止請求書）

申請書等の説明

自己の個人情報が三田市個人情報保護条例に違反して取り扱われている場合に利用停止の請求ができます。

対象者

個人

添付書類等記入上の留意点

• どなたでも、自己の個人情報に関して利用停止の請求ができます。
• 利用停止の請求に係る個人情報の内容欄は、具体的で複数文書が対象とならないようにご記入ください（特に年月・担当課などがわかれば記入をお願いします。）。
• 利用停止の請求に係る趣旨及び理由並びに利用停止を求める内容欄は、それぞれできる限り具体的に記入してください。

郵送での受付

原則としてお取り扱いしておりません。

申請受付窓口

総務課（月曜日から金曜日※祝日・年末年始を除く。9時～12時、12時45分～17時30分） 

問い合わせ先

総務課 TEL.559-5031

備考

• 本人であることを確認しますので、写真が貼られている運転免許証、パスポートなどをお持ちください。
• 代理人による請求の場合は、(1)代理人本人を証する書類（運転免許証、パスポートなど）、(2)代理関係を確認する書類をお持ちください。
• 手数料は無料です。  
  

ダウンロード

• 個人情報利用停止請求書（PDF：68KB）